De internationale associatie voor de studie van pijn definieert pijn als “een onaangename zintuiglijke en emotionele ervaring geassocieerd met daadwerkelijke of potentiële weefselschade, of beschreven in termen van dergelijke schade". Pijn is een belangrijk symptoom in vele medische aandoeningen en kan het normaal functioneren, de prestaties en de levenskwaliteit van een paard verstoren. Het is 1 van de belangrijkste redenen voor paardeneigenaren om hun dierenarts te consulteren maar het kan moeilijk zijn om de pijn objectief te beoordelen, vooral bij onze non-verbale veterinaire patiënten.

Er zijn verschillende types van pijn, deze kunnen geclassificeerd worden op basis van oorsprong, locatie, duur, enz. De soorten pijn waarmee paardendierenartsen het vaakst geconfronteerd worden zijn:

• Kreupelheid (veel voorkomende oorzaken zijn voetpijn, pijn in de ledematen en andere delen van het bewegingsapparaat, bijv. de rug en nek)
• Buikpijn (koliek)
• Postoperatieve pijn
• Pijnlijke aandoeningen van de ogen of tanden
• Pijnlijke huidaandoeningen of wonden

Transductie is het proces waarbij schadelijke prikkels worden omgezet in pijnsignalen, die via perifere zenuwen worden overgedragen naar het centrale zenuwstelsel (CZS). Aanvankelijk wordt de schadelijke prikkel omgezet in een elektrisch signaal door activering van nociceptoren aan de perifere zenuwuiteinden. Nociceptoren reageren op thermische, mechanische of chemische stimulatie. Perifere sensibilisatie kan optreden wanneer inflammatoire mediatoren de drempel en gevoeligheid van de nociceptoren nabij de plaats van verwonding verlagen.
 

Moleculen die de transductie beïnvloeden:

• Lokale anesthetica: mepivacaïne, lidocaïne, procaïne
• Opioïden: butorphanol, buprenorphine
• NSAIDs: meloxicam

Het pijnsignaal wordt vervolgens via het sensorische zenuwstelsel (sensorische C- en A-delta-zenuwvezels) overgedragen naar de dorsale hoorn van het ruggenmerg via perifere afferente zenuwen en dorsale wortelganglia.
 

Moleculen die de transmissie beïnvloeden:

• Lokale anesthetica : mepivacaïne, lidocaïne, procaïne

Zodra het signaal de dorsale hoorn van het ruggenmerg bereikt, wordt het gemoduleerd. Modulatie van schadelijke informatie, heeft een aanzienlijke invloed op de mate van pijn die uiteindelijk door het dier wordt waargenomen. Er zijn dalende adrenerge en serotonerge paden tussen de hersenen en het ruggenmerg die kunnen worden geactiveerd en die het signaal in het ruggenmerg verder kunnen moduleren. Ruggenmergmodulatie beïnvloedt ook de signaaloverdracht naar de hersenen en hoe deze uiteindelijk door de hersenen wordt waargenomen. Wanneer het zenuwstelsel wordt gereguleerd in een aanhoudende staat van hoge reactiviteit, staat dit bekend als centrale sensibilisatie. Dit kan de drempel voor pijn (hyperalgesie) verlagen of pijn veroorzaken na een niet-pijnlijke prikkel (allodynie). De effecten van ruggenmergmodulatie kunnen uren, dagen of langer aanhouden en kunnen incongruent zijn aan de mate van aanvankelijk letsel. Het kan ook betrokken zijn bij de ontwikkeling van chronische / neuropathische pijntoestanden.

Moleculen die de modulatie beïnvloeden:

• Lokale anesthetica: mepivacaïne, lidocaïne, procaïne
• Opioïden:  butorphanol, buprenorphine
• NSAIDs: meloxicam (injecteerbaar of oraal)
• NMDA receptor antagonists: ketamine
• Alfa-2 agonists: detomidine, romifidine, xylazine (20 mg/ml of 100 mg/ml)

Het signaal gaat verder naar de hersenstam en naar de hersenschors en hogere hersencentra waar de pijn wordt waargenomen. Totdat het pijnsignaal de hersenschors bereikt, wordt er geen pijn waargenomen. Maar zelfs bij een dier onder anesthesie waarbij de pijn niet waargenomen wordt, gaan de sub-cerebrale nocioceptieve mechanismen door. Dit is de reden waarom reflexreacties zoals verhoging van de bloeddruk nog steeds kunnen voorkomen bij dieren onder anesthesie als reactie op chirurgische stimuli. Het is dan ook van vitaal belang om ook patiënten onder anesthesie te voorzien van effectieve analgesie (systemisch of via regionale anesthesietechnieken).

Moleculen die de perceptie beïnvloeden:

• Algemene anesthetica: ketamine
• Opioïden: butorphanol, buprenorphine
• Alfa-2 agonists: detomidine, romifidine, xylazine

Fysiologische pijn is essentieel om te overleven, het maakt de waarneming van verwondingen mogelijk en is verantwoordelijk voor de terugtrekreflex. Dit type pijn is van korte duur en de toestand wordt snel weer normaal.

Klinische pijn begint bij een acuut trauma of  acute ontsteking en kan leiden tot overgevoeligheid van het nociceptieve systeem.

Neuropathische pijn of zenuwpijn kan ontstaan door direct trauma aan het zenuwstelsel zelf of door voortdurende ontstekingsschade als gevolg van een onevenredige ontstekingsreactie.

Chronische pijn kan ontstaan door ernstige inflammatoire of neuropathische pijn, wat soms leidt tot onomkeerbare veranderingen in het zenuwstelsel en pijnen die erg moeilijk te behandelen kan zijn.

Deze laatstgenoemde vormen van pijn hebben geen enkel nut. Het verminderen van deze pijn tot een minimum beschermt het dierenwelzijn en verbetert het herstel, wat resulteert in een optimalisatie van het succes van de behandeling. (Bisgaard et al. 2001, Sellon et al.2004)

Aangezien pijn wordt gedefinieerd als “een onaangename zintuigelijke en emotionele ervaring”, kan het moeilijk zijn om pijn objectief te beoordelen, vooral bij non-verbale veterinaire patiënten.

Tot op heden is er geen universele pijnschaal voor paarden ontwikkeld. Om de evaluatie van pijn zo consistent en objectief mogelijk te maken, is het belangrijk om te bepalen welke soorten gedragingen en fysiologische parameters met pijn samenhangen. Dit om de symptomen systematisch te observeren, de intensiteit van de pijn die met deze symptomen gepaard gaat te specificeren, en al deze bevindingen te combineren tot een kwantitatieve score. Deze score kan vervolgens gebruikt worden om de mate van pijn in de loop van de tijd te beoordelen, maar ook om de behoefte aan en de respons op de pijnstillende behandeling te bepalen.

Voorbeelden van pijnschalen beschreven voor paardenpatiënten:

AAEP Lameness Grading Scale: 0-5, gebruikt om de graad van kreupelheid te beoordelen (musculoskeletale pijn)

Composite Pain Scales:

• voor orthopedische pijn (Bussières et al. 2008)
• voor postoperatieve viscerale pijn (Graubner et al 2011, van Loon et al.2014)
• voor post-castratie pijn (UNESP-Botucatu composite pain scale, Taffarel et al. 2015)

Horse Grimace Scale:

• voor post-castratie pijn (Dalla Costa et al. 2014)
• voor acute laminitis (Dalla Costa et al. 2016)
• voor experimenteel geïnduceerde pijn (The Equine Pain Face ; Gleerup et al. 2015)

EQUUS-FAP (Equine Utrecht University Scale for Facial Assessment of Pain):

• voor pijn gerelateerd aan het hoofd (van Loon and Van Dierendonck 2017)
• voor acute viscerale pijn (Van Dierendonck and van Loon 2016),
• voor pijn na orthopedische chirurgie en trauma (van Loon and Van Dierendonck 2019)

Gezichtsexpressies bij pijn zijn de afgelopen jaren uitgebreid onderzocht en vormen de basis van verschillende gebruiksvriendelijke, gevalideerde pijnschalen. Paarden kunnen duidelijke gezichtsexpressies vertonen die verband houden met pijn. Deze omvatten asymmetrische / laag gehouden oren of oren die stijf naar achteren worden gehouden, gehoekt ooglid/ spanning boven het oog en orbitale aanscherping, teruggetrokken houding, gespannen blik, neusgaten vierkant en 'gespannen', spanning van de snuit en geprononceerde kin en spanning van de kauwspieren. Bepaald gedrag zoals kreunen, geeuwen, tandenknarsen of flemen kunnen ook uitingen van pijn zijn.

Bij het beoordelen van pijn is het belangrijk om te onthouden wat normaal gedrag is voor het paard / de ezel en te erkennen dat het observeren van het paard in een onbekende omgeving (zoals in een kliniek) of onder invloed van sedatieve medicatie de pijnevaluatie kan beïnvloeden. Waarnemen op afstand of via video-opname kan in sommige omstandigheden nuttig zijn. Paarden met pijn kunnen bepaald algemeen pijngedrag of  pijn specifiek gedrag vertonen en mogelijk zijn er ook veranderingen in fysiologische parameters. Voorbeelden van pijn specifiek gedrag zijn onder meer verminderde belasting van één been als gevolg van orthopedische pijn en krabben, kijken naar de flank en rollen bij koliekpijn. Algemeen pijngedrag omvat; rusteloosheid, depressie, verminderde activiteit, verminderde eetlust en verminderde interesse in socialisatie. Wanneer een paard een dramatische verandering in houding of prestatie vertoont, kan het zijn dat pijn de onderliggende oorzaak is.

Van verschillende fysiologische parameters is historisch aangenomen dat ze correleren met de mate van pijn bij het paard, maar studies hebben aangetoond dat deze correlatie in de meeste gevallen variabel is, afhankelijk van het type pijn. Van niet-invasieve bloeddrukmonitoring, serumcortisol en serumendorfine is aangetoond dat ze correleren met pijn, maar ze zijn praktisch minder nuttig in de klinische setting.

NSAID's zijn de meest gebruikte pijnstillende middelen bij paarden. Ze bieden overwegend perifere antinociceptie door remming van cyclo-oxygenase (COX-1 en COX-2) enzymen. Hierdoor wordt  de productie van eicosanoïden, waaronder prostaglandinen en tromboxanen, die bij de ontstekingsreactie betrokken zijn, verminderd. NSAID's kunnen via injectie of oraal worden toegediend, waardoor ze nuttig zijn voor de behandeling van acute of perioperatieve pijn en voor de behandeling van meer chronische soorten pijn, zoals orthopedische pijn. Vanwege hun effect op prostaglandinen die betrokken zijn bij homeostatische processen, kunnen NSAID's worden geassocieerd met renale en gastro-intestinale bijwerkingen,. Er zijn COX-2-specifieke of preferentiële NSAID's ontwikkeld, maar een duidelijk klinisch voordeel hiervan bij het paard is niet aangetoond.

Flunixine meglumine

Meloxicam

Opioïden bieden de ‘gouden standaard’ van analgesie en kunnen ook het effect van sedatieve geneesmiddelen versterken. Opioïden zorgen voornamelijk voor centraal werkende anti-nociceptie, voornamelijk via mu-opioïde receptoren, en hun sedatieve versterkende effecten worden voornamelijk gemedieerd door kappa-receptoren. Opioïde receptoren bevinden zich voornamelijk in het CZS, maar zijn ook te vinden in perifere weefsels, bijvoorbeeld in gewrichten. De expressie van deze perifere gelokaliseerde opioïde receptoren wordt opwaarts gereguleerd tijdens inflammatoire aandoeningen. Opioïden beïnvloeden de modulatie van het ruggenmerg, de cerebrale controle van descenderende inhiberende banen en kunnen helpen centrale sensibilisatie te voorkomen. Opioïden kunnen bijwerkingen veroorzaken, zoals verminderde darmmotiliteit en verhoogde bewegingsactiviteit, waardoor deze krachtige pijnstillers niet door iedereen veelvuldig gebruikt worden bij paarden. Deze bijwerkingen kunnen meestal effectief worden behandeld en worden minder vaak gezien bij paarden die pijn hebben (vergeleken met pijnvrije onderzoekspaarden) of bij gebruik in combinatie met sedativa (zoals alfa-2-agonisten).

Butorphanol
 

Buprenorphine

Methadone (not approved for use in horses)

Morphine (not approved for use in horses)

Alfa-2-agonisten vormen de hoeksteen van sedatie bij paarden en zorgen daarnaast ook voor analgesie. Adrenoreceptoren worden gevonden in de dorsale hoorn van het ruggenmerg en ze beïnvloeden de descenderende inhiberende medullaire routes. Elke alfa-2-agonist heeft een andere werkingsduur en een andere selectiviteit voor stimulatie van de alfa2-receptor.

Xylazine

Detomidine

Romifidine

Lokale anesthetica blokkeren de intracellulaire natriumkanalen en daarmee de ontwikkeling en transmissie van een actiepotentiaal, wat leidt tot anesthesie in sensorische vezels. Lokale anesthetica kunnen worden gebruikt voor lokale en regionale zenuwblokkades voor diagnostische doeleinden (bijvoorbeeld kreupelheidonderzoeken) of voor lokale analgesie bij chirurgie bij gesedeerde dieren of dieren in anesthesie.

Mepivacaine

Lidocaine

Procaine

Multimodale analgesie is het toedienen van een combinatie van analgetica die via verschillende mechanismen of op verschillende delen van de pijnbaan werken om verbeterde analgesie te bieden zonder extra toxiciteit. Het effect is synergetisch of op zijn minst additief. Combinaties van opioïden en NSAID's worden bijvoorbeeld vaak gebruikt bij dieren.

Het gelijktijdig gebruik van verschillende farmacologische klassen van analgetica verbetert de algehele analgesie, terwijl lagere doses van elk medicijn de bijwerkingen verminderen.

Het kiezen van de juiste pijnstillende behandeling wordt ondersteund door kennis van de processen die plaatsvinden in de pijnbaan. Afhankelijk van de oorsprong en intensiteit van de pijn, kan effectief pijnmanagement worden toegediend door een enkel medicijn of door een combinatie van verschillende medicijnen en / of toedieningsroutes, die gericht zijn op meerdere delen van de pijnbaan om multimodale analgesie te bereiken.

We weten dat paarden kunnen reageren op nociceptieve stimuli, zelfs als ze onder narcose zijn. We weten ook dat bij andere diersoorten onvoldoende pijnverlichting negatieve gevolgen heeft in termen van morbiditeit, mortaliteit, complicatiepercentage, opnameduur en totale behandelingskosten, waarschijnlijk geldt dit ook voor het paard. Als u de pijn onvoldoende onder controle heeft, heeft dit waarschijnlijk een nadelig effect op het zenuwstelsel, wat mogelijk hyperalgesie en allodynie kan veroorzaken.

Dierenartsen moeten weten welke geneesmiddelen van het anesthesieprotocol dat wordt gebruikt, pijnstillende eigenschappen hebben, bijv. alfa-2-agonisten, NSAID's, opioïden en ketamine, en welke geen pijnstillende eigenschappen hebben, bijv. acepromazine, midazolam, diazepam, isofluraan. Dit maakt een goed plan voor analgesie mogelijk, inclusief preventieve analgesie, die vóór de operatie wordt toegediend, en ervoor zorgt dat intra- en postoperatieve analgesie verzekerd is. Goede perioperatieve analgesie zal waarschijnlijk de periode van onderhoud en recovery vergemakkelijken en de algemene resultaten verbeteren.

Regionale anesthesietechnieken maken het mogelijk meer procedures uit te voeren middels een sedatieve, staande operatie, waarbij de risico's van algehele anesthesie worden vermeden. Regionale anesthesietechnieken verlagen ook de behoefte aan algehele anesthetica als deze gelijktijdig worden gebruikt bij algehele anesthesie, waardoor de analgetische werkzaamheid wordt verbeterd en de incidentie van bijwerkingen door algehele anesthetica wordt verminderd.